Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД, атопическая экзема, экзема, пруриго Бенье) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся интенсивным зудом. Атопический дерматит возникает, как правило, в раннем детском возрасте, имеет возрастные особенности локализации, характеризуется гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. Слово дерматит означает воспаление кожи. Слово атопический (греч. atopos) означает особенность, отличие от других.

От этого заболевания страдает от 5 до 10% населения, но наиболее часто атопический дерматит встречается у детей. Начинается он, как правило, на первом году, чаще в первые месяцы жизни ребенка. Практически всегда эта болезнь тяжело переносится не только пациентом, но и его домочадцами, так как она проявляется выраженной краснотой, сухостью, зудом кожи, часто просто нестерпимым. При этом нарушается сон, человек становится раздражительным, у старших детей и взрослых нередко затрудняется общение с окружающими людьми. Самое неприятное, что болезнь может продолжаться длительно, иногда, преследуя человека всю жизнь. Поэтому атопический дерматит считается хроническим заболеванием.

Эпидемиология атопического дерматита

• наследованная чувствительность кожи (атопия, генетическая предрасположенность к развитию немедленных реакций гиперчувствительности типа 1 против различных аллергенов окружающей среды, питания -общее свойство для людей с атопическим дерматитом, астмой, ринитом аллергическим; при этом отмечается повышение IgE непосредственно участвующего в этих реакциях у 85%пациентов);
• если болен один из родителей, риск атопического дерматита составляет 60%, если и отец, и мать- 81%;
• заболеваемость 10% (число случаев, регистрируемое каждый год среди детей);
• начало у младенцев часто до 6 месяцев (60%пациентов-начало до года);
• у 35% грудных детей, страдающих атопическим дерматитом, впоследствии развивается бронхиальная астма.

При обсуждении прогноза атопического дерматита у детей необходимо подчеркнуть качественные отличия этого заболевания в детском возрасте и возможность достижения полной длительной клинической ремиссии. Наиболее благоприятный прогноз имеет атопический дерматит в раннем детском возрасте – до 3-х лет. Иногда под маской АД в этом возрасте скрывается пищевая аллергия IgE – зависимого или другого патогенеза с ярко выраженным кожным синдромом. В этом случае физиологические механизмы роста и «дозревания» систем ребенка (прежде всего желудочно – кишечного тракта) способствуют успеху.

Также в этом возрасте для положительного прогноза имеет значение становление иммунной системы, формирование иммунологической толерантности, возможность переключения иммунного ответа при контактах с факторами внешней среды.

С другой стороны необходимо отметить что атопический дерматит это начало «атопического марша» и у 15-75% детей, страдающих этим недугом есть вероятность развития аллергического ринита и /или бронхиальной астмы.

Предполагают, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное действие нескольких факторов:

• Генетическая предрсположенность.
• Инфекция: кожа пациентов с АД часто колонизована стафилококком, который рассмативается как суперагент в развитии.
• Гигиена.
• Климат.
• Пищевые аллергены.
• Аэроаллергены: предполагается роль аэроаллергенов и клещей домашней пыли.
• Отмечено усиление зуда и расчесов кожи у пациентов, испытывающих хронический стресс.

Клиническая картина атопического дерматита

Клинически выделяют такие возрастные формы атопического дерматита:

• младенческую (до 3 лет);
• детскую (с 3 до 7 лет);
• и взрослую.

В 45% случаев АД начинается у младенцев возрасте до 6 мес, в течении 1-го года жизни – у 60% и после 5 лет – у 20%.

При АД младенческого периода чаще всего поражаются щеки, лицо, шея, наружная поверхность конечностей: появляются эритематозные папулы и везикулы, которые могут интенсивно чесаться. Детская фаза наблюдается с 2-х лет до подросткового возраста: лихенизированные папулы локализуются в локтевых и подколенных складках, спине, задней поверхности шеи, запястьях.

АД, развившийся после пубертатного возраста, или взрослая фаза заболевания, характеризуется высыпаниями на флексорной поверхности, лице, шее, руках и спине; лихенизированные папулы располагаются на фоне эритематозной, сухой кожи, нередко с выраженным шелушением и зудом. Для подростково- возрастного периода характерно также поражение лица периорбитально или по типу атопческого хейлита. Характерен белый дермографизм, особенно выраженный в периоды обострения болезни.

Субъективно высыпания всегда сопровождаются зудом, который может предшествовать морфологическим изменениям на коже. У части больных, склонных к невротическим реакциям, зуд бывает мучительным, приводя к многочисленным расчесам, иногда биопсирующего характера, и появлению симптома «полированных ногтей».

Нередко атопический дерматит осложняется присоединением вторичной пиококковой (фурунукулез, стрептодермия) или, несколько реже, вирусной (простой герпес) инфекции, может сопровождаться развитием катаракты (синдром Андогского), сочетаться с ихтиозом, а также являться симптомом синдрома Нетертона (сочетание атопии с ихтиозом и аномалиями волос).

Основные признаки и симптомы атопического дерматита

Врачи разных стран установили диагностические критерии атопического дерматита. Сумма этих критериев позволяет врачу поставить диагноз заболевания.

Вот главные из этих признаков:

1. Зуд. Нет зуда – нет атопического дерматита.
2. Расположение и характер высыпаний: изменений на коже. У самых маленьких детей сыпь в виде красных шелушащихся пятен располагается на лице, туловище и разгибательных поверхностях рук и ног. Для детей старшего возраста и подростков характерно появление лихенификации – утолщенной кожи с подчеркнутым рисунком – на симметричных участках сгибательных поверхностей рук и ног и на шее. У взрослых людей с атопическим дерматитом такие изменения могут носить распространенный характер. Кроме того, у взрослых могут отмечаться отдельные зудящие плотные узелки (например, на руках). Возможны также ограниченные формы атопического дерматита, например, на кистях.
3. Длительное течение с периодами обострения и разрешения сыпи.
4. Наличие других аллергических заболеваний: бронхиальной астмы, аллергического ринита и конъюнктивита
5. Возникновение первых признаков заболевания в детском возрасте
6. Наличие наследственной предрасположенности и «семейной» атопии, то есть другие люди в семье – ближайшие родственники, имеющие атопический дерматит или другую форму аллергии.

Помимо перечисленных главных критериев, по которым ставят диагноз атопического дерматита, врачи выделяют второстепенные признаки, характерные для атопиков и помогающие распознать заболевание. К ним обычно относят:

• Сухость кожи (ксеродерма, ихтиоз). Это очень важная проблема, которая во многом поддерживает зуд и кожное воспаление. Поэтому для атопиков важно постоянно увлажнять и смягчать кожу.
• Ладонная исчерченность (гиперлинеарность), удлинение «линии жизни» и усиление рисунка кожи: атопические ладони
• Фолликулярный кератоз (уплотнение и шелушение вокруг волосяных фолликулов)
• Стойкий белый дермографизм. Если по коже с некоторым усилием провести ногтем, или концом ложки (вилки, шпателя, вообще неострым тонким предметом), то через несколько секунд на месте давления появится и останется на какое-то время белая полоса. У человека без атопии появится розовая полоса и исчезнет быстрее.
• Хейлит – воспаление, сухость и трещины кожи на губах, заеды.
• Трещины за ушами.
• Рецидивирующий конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки глаз.
•  Дерматит (воспаление) грудных сосков.
• Потемнение кожи глазниц, вследствие зуда и воспаления.
• Дополнительная продольная складка нижнего века (линия Денье-Моргана).
• Кератоконус (коническое выпячивание роговицы глаза в ее центре). Это можно обнаружить на приеме у врача-офтальмолога.
• Разрежение наружной части бровей (по краям брови выглядят менее густыми).

Аллергены при атопическом дерматите

Пищевые

Аллергеном может быть почти каждый продукт питания, преимущественно его белковый компонент. Характер набора пищевых аллергенов существенно зависит от возраста ребенка. У детей первого года жизни наиболее частыми причинами развития атопического дерматита являются белки коровьего молока, злаков, яйца, рыбы, а также сои. Частота непереносимости белков коровьего молока при атопическом дерматите у детей первого года жизни встречается в 70-90% случаев.

Молоко содержит более 25 антигенов, но наиболее активными являются 3: казеин, лактоглобулин и лактальбумин. Аллергенность некоторых белков молока уменьшается при длительном кипячении и створаживании; при непереносимости их переносятся кисломолочные продукты и молоко других животных.

Казеин содержится в молоке и других молочных продуктах, поэтому при его непереносимости требуется полное исключение из рациона молока и молочных продуктов. Он также устойчив к тепловой обработке. При аллергии к молоку часто отмечается аллергия к говядине. Особенно выражена непереносимость к мясу молодых животных (телятине).

При непереносимости коровьего молока рекомендуется введение соевых но в 20% случаев возможно формирование аллергии к белкам сои. Так же показаны смеси на основе гидролиза белков коровьего молока. В их состав входит ферментативно расщепленный белок, в результате чего существенно уменьшаются его аллергенные свойства. К таким смесям относятся Нан гипоаллергенный, Хипп гипоаллергенный, Хумана гипоаллергенная, Фрисопеп. Есть смеси с полным гидролизом белков коровьего молока, к ним относятся Фрисо АС, Нутрамиген.

Новинками в панели гипоаллергенных смесей есть новая смесь состоящая из незаменимых и заменимых аминокислот, углеводов, жиров, витаминов, минералов и микроэлементов – Неокейт.

При отсутствии эффекта на безмолочной диете нужно исключить непереносимость других продуктов постоянного рациона — прежде всего яиц и злаков. В этой ситуации из питания исключаются яйцо, а также блюда и приправы, содержащие яйцо, мясо курицы и яйца других птиц. При непереносимости белка (глютена) злаковых продуктов нужно отказаться от пшеницы, ржи, овса, ячменя. Могут быть апробированы рис, кукуруза, греча.

В третьей группе продуктов обладающий выраженными аллергенными свойствами находятся – рыба, орехи и мед! Строгая элиминационная диета обязательно должна быть назначена тем пациентам у которых в исследовании анализа крови выявлены антитела типа специфических иммуноглобулинов Е к определенным пищевым продуктам.

С возрастом у детей и взрослых роль пищевой сенсибилизации снижается в связи с развитием толерантности и /или появляется гиперчувствительность к другим аллергенам. Однако появление клинической симптоматики на арахис, лесные орехи и рыбу может оставаться на всю жизнь.

При наличии поллиноза у больного пищевая аллергия, ассоциированная с пыльцевой сенсибилизацией, как правило, с возрастом наростает.

Аэроаллергены

У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной атопического дерматита, но с возрастом она теряет свою ведущую роль. У детей от 3 до 7 лет увеличивается значимость бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов.

Среди аэроаллергенов жилищ наибольшее значение имеет домашняя пыль. Выраженной аллергенной активностью обладают также микроскопические клещи домашней пыли, скапливающиеся в постельных принадлежностях, коврах, мягкой мебели. Основным источником питания для клещей служат слущенные чешуйки кожи человека и животных, плесневые и дрожжевые грибы, остатки пищи. Чем старше ребенок, тем больше вероятность формирования у него клещевой аллергии, особенно при сочетании дерматита и бронхиальной астмы. Коллекторами пыли являются и домашние животные, в шерстяном покрове которых обитает большое количество клещей. Кроме того на них может развиваться другой вид аллергии — эпидермальная. Сильными источниками эпидермальной аллергии являются кошки, собаки, аквариумный корм, птицы, шерсть кролика.

При обострении дерматита в весенне-летнее время можно заподозрить влияние пыльцы растений. Состояние особенно ухудшается при данном типе аллергии за городом. Возможен и круглогодичный характер обострений, если в питании употребляются продукты, перекрестно реагирующие с пыльцой.

Большую роль в обострении атопического дерматита играет нервная система. Кожа — это орган, имеющий самую большую поверхность, богатую нервными рецепторами. При поражении ее сигналы возбуждения поступают в центральную нервную систему. Возникает порочный круг: тяжелое течение атопического дерматита поддерживает невротические расстройства, а последние ухудшают течение болезни. Нервно-психические расстройства наблюдаются у 83,6% детей, страдающих атопическим дерматитом. Для устранения нарушений со стороны нервной системы отрабатываются режимные моменты: достаточный и спокойный дневной и ночной сон, прогулки на свежем воздухе. По назначению невропатолога подбирается лекарственная терапия, физиолечение. Особое внимание уделяется созданию правильного психологического климата в окружении ребенка. Очень желательно привлечение психолога.

Микроорганизмы

Большинство пациентов с АД являются носителями S. aureus, который часто может усугублять кожные проявления заболевания. У пациентов с АД и бактериальной инфекцией кожи назначение антибиотиков, активных в отношении стафилококков, может уменьшать симптомы АД. Считается, что S. aureus секретирует экзотоксины (суперантигены), которые стимулируют активацию Т-клеток и макрофагов. У большинства пациентов с АД обнаруживают специфические IgE к стафилококковым суперантигенам, причем концентрация IgE прямо коррелирует с тяжестью атопического дерматита. Кроме того, суперантигены вызывают резистентность к кортикостероидам, что ухудшает терапевтический ответ.

Инфицирование кожи S. aureus облегчается воспалением кожи при АД. Это подтверждается клиническими исследованиями, в которых показано, что лечение топическими кортикостероидами или такролимусом уменьшает инфицированность кожи золотистым стафилококком. Установлено, что при атопическом дерматите в коже уменьшается концентрация антимикробных пептидов, защищающих ее от бактерий, грибов и вирусов.

Существует высокая вероятность того, что оппортунистические дрожжи Malassezia привносят значительный вклад в развитие АД. Многочисленными исследованиями показано присутствие специфического сывороточного IgE, положительный кожный прик-тест (КПТ) и положительный аппликационный тест на антиген Malassezia у взрослых пациентов с АД. Сенситизация к Malassezia является специфичной для пациентов с АД и не наблюдается у больных с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

Аутоантигены

Аутореактивность пациентов с атопическим дерматитом на человеческие протеины может играть определенную роль в патофизиологии данного состояния. IgE против аутоантигенов могут стимулировать реакцию гиперчувствительности по 1 типу и дендритические клетки, а также индуцировать пролиферацию аутореактивных Т-клеток. Недавно было показано, что IgE против марганцевой супероксиддисмутазы (MnСОД), колонизирующих кожные покровы дрожжей M. sympodialis, перекрестно реагируют с человеческой MnСОД.

Раздражающие факторы

Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение АД и экземы. Химические раздражители, например моющие средства, которые также необходимо принимать во внимание, могут быть достоверно идентифицированы лишь методом исключения.